Naam zorginstelling
Voornaam *
Achternaam *
Straat en huisnummer *
Postcode *
Gemeente/stad *
E-mail *
Telefoon *
Uw bestelbonnummer
Naam toestel / Omschrijving *
Type toestel * Tillift (actieve, passieve of plafondlift) Bad of desinfectiepaneel Badliftstoel of badliftwagen Douchestoel of douchewagen Ziekenhuisbed of brancard Bedpanspoeler Matras of pomp Andere
Serienummer *
Locatie toestel *
Reden interventie *
Wenst u meerdere defecten door te geven, noteer dan hieronder de naam, het serienummer en de locatie van het toestel. Vermeld ook de reden van de interventie
Privacybeleid * Ik heb de algemene voorwaarden van het Privacybeleid gelezen en stem ermee in.
Arjo communicatie Ik stem ermee in om informatie via e-mail te ontvangen van Arjo. Uitschrijven kan op elk moment.
Comments